pomoc w wypełnieniu pola:
   		  		    (2019)		  
			Imię, nazwisko i data urodzenia osoby ubezpieczonej razem z Państwem		  
		  		  		  		  		  		      	      	  		      	      		
           	           	
           	    		    			    			
   				
  			                Proszę wpisać tutaj nazwisko, imię i datę urodzenia osoby współubezpieczonej, za którą opłacali Państwo składki na ubezpieczenie zdrowotne/pielęgnacyjne.